门诊特殊病种确认
门诊特殊病种确认
行政确认
办理法律依据 1、《基本医疗保险甲类特殊病种和治疗项目管理暂行办法制的通知的通知》（榕劳险［2000］355号）各设区的市劳动局、卫生局、财政局：根据《福建省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法》（闽劳办[1999]72号），为了加强对医疗保险统筹基金的管理，保障参保职工在以下情况（恶性肿瘤病化疗和放疗、重症尿毒症透析治疗、结核病规范治疗、器官移植抗排斥治疗、精神分裂症治疗、危重病的抢救）的门诊治疗，特制定门诊甲类特殊病种和治疗项目管理暂行办法。
2、《福州市基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法的通知》（榕劳医保[2001]047号）；关于印发《福州市基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法》的通知各县（市）区劳动局、卫生局、财政局：为了加强我市城镇职工基本医疗保险统筹基金的管理，保障参保人员门诊特殊病种，即恶性肿瘤病化疗和放疗、重症尿毒症透析治疗、结核病规范治疗、器官移植抗排斥反应治疗、精神分裂症治疗、危重病的抢救，以及患高血压、糖尿病、再生障碍性贫血、慢性心功能衰竭、系统性红斑狼疮的门诊治疗。
3、福州市人民政府关于印发《福州市城镇居民基本医疗保险试行办法》的通知（榕政办[2007]249号）第十二条 城镇居民基本医疗保险基金支付范围为参保人员在定点医疗机构住院就医和门诊大病就诊的医疗费。门诊大病病种及治疗项目包括：（1）恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（2）重症尿毒症透析（3）器官移植抗排异反应治疗（4）精神分裂症治疗（5）高血压（6）糖尿病。 参保人员门诊大病病种及治疗项目，由二级以上定点综合性医院和专科医院负责指定相关专科副主任以上医师做出临床诊断，报属地医疗保险管理中心审核确认。
4、《关于转发确定福建省城镇居民基本医疗保险未成年人门诊特殊病种种类及用药和治疗项目可支付范围的通知》（榕劳社保[2008]32号）各县（市）区劳动保障局、卫生局、财政局，市医疗保险管理中心： 现将省劳动保障厅、卫生厅、财政厅《关于确定福建省城镇居民基本医疗保险未成年人门诊特殊病种种类及用药和治疗项目可支付范围的通知》（闽劳社文〔2008〕13号）转发给你们，结合我市实际，增加血友病、门诊危重病抢救、癫痫病、系统性红斑狼疮、支气管哮喘为我市未成年人门诊特殊病病种类及用药和治疗项目可支付范围，请认真贯彻执行。
5、《关于城镇职工基本医疗保险新增门诊特殊病种的通知》（榕人社保[2014]282号）各县（市）、马尾区人力资源和社会保障局、财政局： 为进一步做好我市城镇职工基本医疗保险工作，根据福建省人力资源和社会保障厅、福建省财政厅《关于进一步做好2012年城镇基本医疗保险工作有关问题的通知》（闽人社文[2012]252号）精神和我市医疗保险基本运行情况，将帕金森病、肝硬化（失代偿期）纳入城镇职工医保门诊特殊病种，每个病种年度内统筹基金最高支付限额为医保目录范围内费用8000元（含起付线及个人负担部分）。各级医疗保险经办机构应根据《关于确定新增基本医疗保险门诊特殊病种的用药和诊疗项目可支付范围的通知》（闽人社文[2012]397号）精神加强管理。本通知自2015年1月1日起执行。
6、《转发省人社厅、财政厅关于进一步做好2012年城镇基本医疗保险工作有关问题的通知》第二条（榕人社保[2012]159号）根据我市医保基金支付能力，在原有门诊特殊病种的基础上，增加血友病(成人)、重症肌无力、强直性脊柱炎、白内障门诊手术治疗为我市城镇职工医保门诊特殊病种和治疗项目。
办事程序
1、收件审批：窗口经办人当场审查提交材料是否齐全，对申请材料齐全的，当场审批并退还一份登记表；申请材料不齐全，出具《缺件告知单》,由受理人员当场提出初审意见；
2、审批办结：审批人员对实质内容进行审查，作出核准决定；工作人员将确认结果登录医保系统。
办理条件
（一）城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种确认范围
1、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；2、重症尿毒症透析 ；3、结核病规范治疗；4、器官移植抗排异反应治疗；5、精神分裂症治疗；6、危重病的抢救；7、高血压病 ；8、糖尿病 ；9、再生障碍性贫血 ；10、慢性心功能衰竭；11、系统性红斑狼疮；12、白内障门诊手术治疗；13、强直性脊柱炎；14、重症肌无力；15、血友病；16、重性精神病人门诊药物治疗；17、帕金森病；18、肝硬化（失代偿期）。
（二）城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种确认范围
1、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；2、重症尿毒症透析；3、器官移植抗排异反应治疗；4、重性精神病（含：精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）；5、高血压；6、糖尿病；7、结核病规范治疗8、血友病；9、癫痫病；10、苯丙酮尿症；11、白内障门诊手术治疗；12、强直性脊柱炎；13、重症肌无力；14、系统性红斑狼疮；15、再生障碍性贫血；16、支气管哮喘；
未成年人另增
1、门诊危重病抢救；2、儿童先天性心脏病。
需提交材料
1、 本人社会保障卡、身份证；
2、 经二级以上定点医院临床确认后提供的《FZYB40001-1福州市基本医疗保险门诊特殊病种治疗项目确认表》（一式两份需签字、盖章）；
3、 门诊特殊病种诊断的依据材料（就诊原始病历、化验单、检查报告单,恶性肿瘤放、化疗需病理报告单或出院小结）。
注：高血压、糖尿病限定在福州市第一医院、福州市第二医院、福建省省直机关医院申请确认；肝硬化（失代偿期）指定福州市传染病医院申请确认；帕金森指定福州神经精神病防治院申请确认；恶性肿瘤病门诊化疗和放疗由二级(含二级)以上综合性医院和肿瘤专科医院申请确认，如单纯凭影像学诊断，须经三级医院副主任医师(含副主任医师)以上的医师做出；重症尿毒症门诊透析由二级甲等(含二级甲等)以上并具备相应专科设置的综合性医院申请确认；结核病门诊治疗由结核病防治院(所)申请确认；器官移植后抗排斥反应门诊治疗由三等乙级(含三等乙级)以上综合性医院申请确认；精神分裂症患者治疗由精神病专科医院和二级(含二级)以上具有精神病专科设置的综合性医院申请确认。
